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Ficha de derivación para atención especializada

Código de caso ingresado al SíseVe: ……………..

I.                    Datos de la IE:

Nombre: ……………………………………………………………………..

Dirección: …………………………………………………………………Teléfono…………………………

UGEL: ………………………………………………………DRE………………….

II.                  Datos del Director

      Institución a la que se deriva:

(     )  Comisaría                                                                                       (    )  Centro de salud                    

     (     )  Fiscalía                                                                                             (    ) DRE

(     )  UGEL                                                                                                (    ) Otros señalar

Breve resumen del caso:

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Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma y sello  del Director de la IE

Ficha de seguimiento: Violencia entre estudiantes

Código de caso  ingresado al SíseVe:

Nombre de la IE:……………………………………………………………………………

UGEL:……………………………………………DRE:……………………………………….

Ficha de entrevista: Violencia entre estudiantes

Código de caso  ingresado al SíseVe:

Datos de la IE:

Nombre: ……………………………………………………………………..

Dirección: ……………………………Teléfono…………………………

UGEL: ………………………………………………………DRE…………….

 Entrevistado  (a)

 Nombres y apellidos:…………………………………………….Edad: ……………… Sexo: ………….

  Domicilio: ………………………………………………………… Distrito:………………………………….

 Relación con el afectado:……………………………………..

Versión de los hechos:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: ………………………………………………………….

Firma del entrevistado                                                          Firma del responsable del SiseVe

Firma del  Coordinador de Tutoría y Convivencia

Acta de denuncia

Violencia ejercida por personal de la Institución Educativa contra las y los estudiantes

(R.M. 0519-2012-ED).

Acta Nº……………… Año Nº………….…

En…………( indicar lugar ), siendo las ……….horas del día ……de ….201…….., se reúnen en la oficina de la Dirección de la Institución Educativa….. (Indicar el nombre de la Institución Educativa) el/la Sr(a)……………….. (Indicar el nombre completo  del padre/madre de familia, documento de identidad y domicilio, no es necesario que estén ambos padres, basta con uno de ellos), identificado con DNI N°.... y domiciliada en……..……..(indicar la dirección del domicilio), madre, padre, apoderado  del estudiante…. (Consignar siglas del estudiante agraviado) y el Director de la Institución Educativa…….. (Señalar nombre completo), con la finalidad de dejar registro de lo siguiente:

1.       La madre/el padre de familia o apoderado afirma que su menor hijo(a) ha sido víctima de ………………………………….……( señalar de manera detallada los hechos de violencia de la que fue víctima el estudiante ) el día …………….……..( indicar la fecha y hora de ser posible en que ocurrieron los hechos ), por parte del …………..…. ( Consignar el nombre y cargo del agresor)

2.       Además, se señala que fueron testigos de los hechos……………….….. (colocar el nombre completo de los posibles testigos, si fueron menores de edad poner las iniciales y el aula donde estudian).

3.       Como evidencia de lo manifestado, la madre, padre o apoderado entrega los siguientes documentos………………….… (detallar los documentos, ejemplo denuncia policial, fotografías de las lesiones, informes médicos o psicológicos, etc. Cabe señalar que éstos no son obligatorios para tramitar la denuncia, debido a que la DRE o UGEL competente está obligada a investigar los hechos de oficio ).

En el presente acto se le orienta y brinda la información necesaria a la madre, padre o apoderado del estudiante afectado para que sea atendido en:………………………………... (Indicar los servicios locales de protección y asistencia correspondiente, por ejemplo DEMUNA, Centro de Salud, etc.), ubicado en:…………….

Asimismo, se le informa lo siguiente:

1.       El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.

2.       Se asegurará  la permanencia del estudiante en la Institución Educativa

3.       Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.

4.       Se adoptará la medida de separación preventiva en contra del agresor, según lo establecido en el artículo 44 de la Ley de Reforma Magisterial (en caso que la conducta se encuentre descrita en el artículo 44 de la Ley mencionada).

Siendo las…….horas del día señalado arriba, suscribimos el presente documento Luego de leído. En señal de conformidad con su contenido, firman el acta:

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Firma  y sello del Director  IE                                                                                Firma madre y/o padre de familia                              

 Acta de compromiso: Violencia entre estudiantes

Código de caso  ingresado al SíseVe:

En la institución educativa N°......   sito en............................................................ perteneciente a la UGEL N°.......  de la DRE de......................., a los....... días del mes de................del año.........y siendo las..........horas, se reunieron:

a)         Directivo  de la institución educativa.............................................................................................................................

b)         Padres de familia :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

c)    Estudiantes: (consignar solo las iniciales de sus nombres y apellidos, nivel educativo, grado y sección)

       ……………………………………………………………………………………

       …………………………………………………………………………………….

Breve descripción del caso:

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Quienes se comprometen a:

a)       …………………………………………………………………………………………………………………..

b)       ……………………………………………………………………………………………………………………

c)       ……………………………………………………………………………………………………………………

d)       ……………………………………………………………………………………………………………………..

 .

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad

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   Padre  de Familia                            Padre de familia                                   Directivo (a)

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                                              Estudiante                                   Estudiantes